ŞABAN KARAYAĞIZ MUAYENEHANESİ
HASTA, HASTA YAKINI, HASTA VELİSİ, HASTA VASİSİ, DANIŞAN AÇIK RIZA FORMU
Bu açık rıza metni size, tarafınıza aydınlatma yapıldıktan sonra sunulmuştur. Lütfen önce aydınlatma metnini okuduğunuzdan ve bu metne özgür iradenizle onay verdiğinizden emin olunuz.Bu metne konu kişisel verilerin işlenmesine açık rıza verdikten sonra, dilediğiniz zaman açık rızanızı geri alabilirsiniz. Kişisel verilerinizi önemsiyor ve koruyoruz.
Açık rıza; belirli bir konuya ilişkin, bilgilendirilmeye dayanan ve özgür iradeyle açıklanan rızayı ifade etmekte olup bu açık rıza metni; aşağıda belirtilen belirli konulara ilişkin bilgilendirme içermektedir ve bu metne onay verip vermemek konusunda özgür olduğunuzu hatırlatmak isteriz.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 5’inci ve 6’ncı maddeleri kapsamında, kanundan kaynaklanan hukuki sebeplere dayanarak ve açık rızanızı almaksızın hangi kişisel verilerinizi işlediğimizi, “Hasta/Hasta Velisi/Vasisi/Temsilcisi/Danışan Aydınlatma Metni”nde okumuştunuz.
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu nezdinde veri sorumlusu sıfatını haiz Şaban Karayağız Muayenehanesi olarak; hastamız/hasta velisi/hasta vasisi/hasta temsilcisi/danışan olmanız nedeniyle Kişisel Verilerin Korunması mevzuatı kapsamında istisnaya giren (6698/ Md. 5-6) haller haricinde, kişisel verilerinizin işlenmesi kapsamında aşağıdaki hususlara ilişkin açık rızanızı talep ediyoruz.
Ürün / hizmetlerin pazarlama süreçlerinin yürütülmesi, iletişim faaliyetlerinin yürütülmesi, tanıtım amaçlı SMS gönderilmesi ve telefonla aranması amaçlarıyla iletişim, kimlik, hukuki işlem, müşteri işlem, fiziksel mekan güvenliği, işlem güvenliği, finans, görsel ve işitsel kayıtlar ile sağlık bilgilerimin işlenmesine, muhafaza edilmesine, gerektiği ölçüde kamu kurum ve kuruluşlarına(Sağlık Bakanlığı-MBYS), gerçek kişilere ve özel hukuk tüzel kişilerine aktarılmasına,
Kişisel verilerimin ve özel nitelikli kişisel verilerimin tarafınızca muhafaza edilmesine, tamamen özgür irademle muvafakat ediyorum.
HASTA / HASTA VELİSİ / HASTA VASİSİ / HASTA TEMSİLCİSİ / DANIŞAN
Ad-Soyad:
T.C. Kimlik Numarası:
Tarih:
İmza: